编者按 全球范围内，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，且发病率正逐步增加。虽然前列腺癌具有致命性，但大多数通过前列腺特异性抗原（PSA）检测到的患者不会有严重后果，而这些患者接受治疗对于改善生存期或生活质量的证据不充分。因此，增加PSA检测可能导致过度检测和过度治疗。局限性前列腺癌的传统治疗方法包括主动监测（AM）、根治性前列腺切除（RP）和根治性放疗（RT）。目前缺少对局限性前列腺癌传统治疗有效性的证据，本研究的目的是对这三种传统方法的有效性进行比较。 研究方法 ProtecT是一项多中心、前瞻性随机对照试验，比较了通过PSA检测到的局限前列腺癌的三种传统治疗方法（RP、RT和AM）的疗效。该试验在英国9个泌尿科门诊中心进行。 2001年-2009年，共有228966名年龄50-69岁的男性受邀参加ProtecT研究，共8229名男性接受了PSA检测，其中2664名被诊断为局限性前列腺癌，1643名患者同意参加研究。患者被随机分配至三组：主动监测组（AM组，n=545），根治性前列腺切除组（RP组，n=553）和根治性放疗组（RT组，n=545），997名患者完成了治疗。 中位随访时间10年。主要终点为确定或可能的前列腺癌特异性死亡率，次要终点包括总死亡率、转移、疾病进展、治疗并发症、医疗资源使用以及患者报告的结局。 研究结果 截至随访结束，RT或RP组有85%以上的患者接受了根治性治疗。截至2015年12月，AM组有290名患者接受根治性治疗。这290名患者中，142名（49%）患者接受RP，97名（33%）患者按协议接受放疗，22人（8%）接受近距离放射治疗，26人（9%）接受非协议放射治疗，3人（1%）在分组后的9个月内接受高强度聚焦超声（HIFU）治疗。 RP组有391人接受治疗，9名（2%）患者在术后31-183天内PSA≥0.2ng/l，其中5例接受挽救性放疗，1例在术后一年内接受了长期雄激素剥夺疗法（ADT）治疗。114名（29%）患者为pT3，93名（24%）患者手术切缘阳性。 RT组有405人接受放疗，55名（14%）在放疗后PSA增加≥2ng/ml。这55人中，3人接受了挽救性RP，14人开始长期ADT治疗，1人接受HIFU治疗。 前列腺癌特异性死亡率 AM组有7例确定前列腺癌特异死亡和1例可能前列腺癌特异死亡，RP组有3例确定前列腺癌特异死亡和2例可能前列腺癌特异死亡，RT组有4例确定前列腺癌特异死亡。三组的前列腺癌特异性生存都大于98.8%，且三组数据无统计学差异。 疾病进展 共204例患者出现进展，包括远处转移，AM组的远处转移人数高于RP和RT组（AM，n=112；RP，n=46；RT，n=46；P＜0.001）。疾病进展的证据包括存在转移、临床T3或T4或开启长期ADT治疗。 治疗并发症 无RP相关的死亡病例；9例患者发生血栓栓塞或心血管事件，14例需要输血，1例发生直肠损伤，9例因吻合口问题需进行干预。在完成放疗后90天内，有3例与前列腺癌无关的死亡，且无需主要干预的放射毒性。 表1 前列腺癌死亡率、临床进展、转移性疾病和全部死亡率 患者报告的结局 排尿功能影响 随访6年结果显示，RP组在6个月时对尿失禁的影响较大，之后有所恢复，但仍比RT组和AM组差。RT组和AM组的尿失禁率相似。RT组在6个月时尿排空和夜尿功能最差，但已恢复。 性功能影响 RP组队性功能的影响最大。所有男性在6个月时勃起功能均下降，但各组间有显著差异（p<0.001）。基线时，67%的男性报告勃起正常，但在6个月后，AM组降至50%，RT组降至24%，RP组降至11%。 肠道功能影响 RT组的肠道功能在6个月时变差，但是除便血外，其他指标均逐渐好转。 健康相关生活质量 临床情况特异性生活质量与功能性改变相对应。在本研究中，未发现三组患者的焦虑/抑郁或一般性或肿瘤相关的生活质量有所差别。 经济评估 在英国国家卫生研究所以£20,000每质量调整生命年为阈值的情况下，每种治疗是成本有效最佳的概率分别为58%（根治性放疗），32%（主动监测）和10%（根治性前列腺切除）。 结论 ProtecT试验表明，中位随访时间10年，局限性前列腺癌特异性死亡率很低，约1%，与治疗方案无关。根治性前列腺切除和根治性放疗降低了疾病进展和转移的风险，但会发生相应的不良反应。该研究还将继续随访，以收集更长时间（15年）的随访数据。 参考文献 Freddie C Hamdy et al. Active monitoring, radical prostatectomy and radical radiotherapy in PSA-detected clinically localised prostate cancer: the ProtecT three-arm RCT. Health Technol Assess. 2020 Aug;24(37):1-176.
